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Les formes complexes de craniosténoses

Certaines craniosténoses pures échappent à ces catégories, le plus souvent en associant deux des formes précédentes. On observe par exemple l'atteinte d'une coronale et de la suture sagittale réalisant un mélange de plagiocéphalie et de scaphocéphalie, ou encore une atteinte mixte unicoronale et métopique. Ces formes sont des raretés, mais elles s'accompagnent toujours d'une dysmorphie crânienne évidente qui en rend le diagnostic aussi facile que dans les formes simples.

Syndromes
Associées à des craniosténoses, des anomalies de la face et des extrémités ont permis la description dans la littérature d'une centaine de syndromes. La grande majorité cependant n'est représentée que par quelques cas publiés. Les syndromes de Crouzon, d'Apert, de Pfeiffer et de Saethre-Chotzen sont les plus courants et les mieux définis cliniquement.

Le syndrome de Crouzon ou dysostose crânio-faciale

Fig. 5 : Syndrome de Crouzon chez un enfant de 5 ans.

Il associe une craniosténose et une hypoplasie du massif facial. La craniosténose est de type variable, mais le plus souvent les deux sutures coronales sont concernées. La dysmorphie faciale est caractéristique : hypertélorbitisme, exorbitisme et inversion de l'articulé dentaire (fig. 5). Habituellement peu ou pas visible à la naissance, elle apparaît vers l'âge de 2 ans et s'aggrave progressivement. Il existe cependant des formes précoces, congénitales, dans laquelle l'hypoplasie maxillaire supérieure est très importante, responsable de difficultés respiratoires et d'un exorbitisme majeur pouvant menacer les globes oculaires par défaut d'occlusion palpébrale. Ces formes représentent peut-être une entité à part. L'hydrocéphalie et l'engagement des amygdales cérébelleuses sont fréquemment observés dans le syndrome de Crouzon, et peuvent poser de difficiles problèmes thérapeutiques. 

Près d'une trentaine de mutations ont été identifiées dans le gène FGFR2. On trouve une mutation chez 60 % des malades testés.

Le syndrome de Pfeiffer 

Fig. 6 : Syndrome de Pfeiffer. Gros orteils larges et déviés.

Il s'agit d'une brachycéphalie associée à des syndactylies membraneuses des mains et des pieds et surtout un élargissement des pouces et des gros orteils avec déviation (fig. 6). Des formes sévères avec crâne en trèfle ont été décrites. Dans ce cas, la dysmorphie crânienne est très importante, faite d'un bombement considérable des fosses temporales et d'une sténose latérale des régions fronto-pariétales, réalisant de face l'aspect trilobé caractéristique. L'hydrocéphalie, congénitale, est constante. Cette dysmorphie majeure, souvent appelée "syndrome du crâne en trèfle", peut également s'observer dans les syndromes d'Apert et dans la forme précoce du syndrome de Crouzon.
Le syndrome de Pfeiffer est génétiquement hétérogène, car causé par une mutation récurrente du gène FGFR1 (Pro252Arg) et par une vingtaine de mutations du gène FGFR2. Les mutations de FGFR2 semblent correspondre aux formes cliniques plus sévères. Les mutations sont retrouvées dans 60 % des cas testés.

Le syndrome d'Apert ou acrocéphalosyndactylie
 
Fig. 7 : Syndrome d'Apert chez un enfant de 1 mois.

C'est une malformation majeure, associant une facio-craniosténose et des syndactylies osseuses et membranaires des quatre extrémités (fig. 7). Le syndrome d'Apert est constitué dès la naissance. La craniosynostose est bicoronale et respecte le système longitudinal (sutures métopique et sagittale) qui est même anormalement large durant les premiers mois de vie. Le maxillaire supérieur est très hypoplasique, avec inversion de l'articulé dentaire, et la face est large, avec un nez en bec, un hypertélorbitisme constant et un exorbitisme. La syndactylie des doigts et orteils est totale, respectant souvent le pouce et/ou le cinquième doigt (aspect en moufle des extrémités).
Deux mutations adjacentes dans le gène FGFR2 ont été retrouvées. Contrairement aux cas précédents, tous les sujets testés ont l'une ou l'autre de ces deux mutations.

Le syndrome de Saethre-Chotzen
      
Fig. 8 : Syndrome de Saethre-Chotzend     (A et B : enfant de 2 ans)                                    (C : enfant de 5 ans)

La craniosténose est variable et n'importe quelle suture peut être atteinte. Le ptôsis est fréquent (fig. 8A).

Les oreilles sont petites, rondes, et présentent un signe caractéristique : le crux cymbae (fig. 8B). Au niveau des mains, on note très souvent une syndactylie membraneuse plus importante entre les 2e et 3e doigts (fig. 8C).
Le gros orteil est large, parfois dupliqué, mais non dévié. Le degré de variabilité est tel que les cas isolés peuvent être difficiles à diagnostiquer. Il faut toujours examiner les autres membres de la famille devant un cas suspect et il faut savoir qu'il peut exister des porteurs sains. 
Une quarantaine de mutations ont été trouvées dans le gène TWIST chez environ 70 % des malades testés.

 

(Extrait du site : www.perfomances-medicales.com)

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